Zuschuss für Härtefälle

Festzuschüsse der gesetzlichen Krankenkasse

Mitglieder erhalten von ihrer gesetzlichen Krankenkasse genau festgelegte Beträge für den Zahnersatz. Diese Festzuschüsse richten sich nach dem jeweils vorliegenden Befund des Zahnarztes. Bei gleichem Befund erhält jeder und jede Versicherte also den gleichen Betrag von der Kasse an Kostenerstattung. Welche Festzuschüsse im Einzelnen für welche Befunde ab dem 1. Januar 2024 gelten sollen, geht aus folgender Übersicht hervor:

Höhe der auf die Regelversorgung enfallenden Beträge zum 1. Januar 2024 (PDF)

Die Festzuschüsse betragen mindestens 60 Prozent der vorher festgelegten, medizinisch notwendigen Versorgung für den konkreten Befund (Regelversorgung). Haben Versicherte zuvor mindestens einmal jährlich die gesetzlichen Zahnvorsorgeuntersuchungen wahrgenommen und können dies anhand ihres Bonusheftes belegen, erhalten sie 70 Prozent (nach fünf Jahren regelmäßiger Teilnahme an der Vorsorge) oder 75 Prozent (nach zehn Jahren regelmäßiger Teilnahme an der Vorsorge) an Festzuschüssen (Festzuschuss-Bonus). Der verbleibende Eigenanteil beträgt dann nicht 40 Prozent, sondern 30 oder 25 Prozent der Kosten für eine Regelversorgung mit Zahnersatz. Wer sich allerdings für einen besonders hochwertigen Zahnersatz entscheidet, muss die über die Regelversorgung hinausgehenden Kosten übernehmen. 

Härtefallregelung

Zudem gibt es die sogenannte Härtefallregelung. Diese sieht für gesetzlich Versicherte beim Zahnersatz eine weitgehende Befreiung von den Eigenanteilen im Fall einer unzumutbaren Belastung vor. Eine unzumutbare Belastung besteht dann, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen 2025 die Grenze von 1.498,00 Euro (mit einem ersten Angehörigen 2.059,75 Euro und für jeden weiteren Angehörigen jeweils zusätzlich 374,50 Euro) nicht übersteigen.

Wer zählt zu den Härtefällen?

Konkret können folgende Personen einen Antrag auf Härtefallregelung bei Zahnersatz stellen:

• gesetzlich Versicherte mit monatlichen Bruttoeinnahmen unterhalb der für das Jahr 2025 geltenden Beträge:
  gesetzlich Versicherte ohne Angehörige: 1.498,00 Euro
  gesetzlich Versicherte mit 1 Angehörigen: 2.059,75 Euro
  für jeden weiteren Angehörigen: 374,50 Euro zusätzlich
• BAföG-Empfänger/innen
• Sozialhilfe-Empfänger/innen
• Bürgergeld-Empfänger/innen
• Empfänger/innen von Kriegsopferfürsorge oder Grundsicherung
• Heimbewohner/innen, deren Unterbringung von der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen wird

Als Familienangehörige werden bei der Ermittlung der Bruttoeinnahmen alle Personen berücksichtigt, die mit dem oder der gesetzlich Versicherten in einem gemeinsamen Haushalt leben. Dazu zählen:

• Ehe- und Lebenspartner (auch in dem Fall, dass diese privat krankenversichert sind)
• Kinder bis 18 Jahre (dies gilt auch noch für das ganze Kalenderjahr, in dem die Kinder 18 Jahre alt werden – unabhängig davon, wo und wie sie versichert sind)
• Kinder ab 19 Jahren, wenn sie in einer gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert sind
• Kinder bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie Bürgergeld beziehen