Leistungen gesetzlicher Krankenkassen

Zahnersatz: Das zahlt die Krankenkasse

Mitglieder erhalten von ihrer gesetzlichen Krankenkasse genau festgelegte Beträge für ihren Zahnersatz. Diese nennt man befundorientierte Festzuschüsse, weil sich ihre Höhe nach dem vorliegenden Befund (zum Beispiel: „fehlender Seitenzahn“) richtet. Die Höhe des Kassenanteils ist bei gleichem Befund für alle Versicherten identisch – egal, wie ein Patient sich behandeln lässt. Kosten, die über den gesetzlich geregelten festen Erstattungsbetrag hinausgehen, muss jeder Patient selbst tragen. Das ist dann der Eigenanteil. 

Die Regelversorgung: Maßstab für alle Zuschüsse

Nicht alle Kosten werden zu 100 Prozent von den gesetzlichen Kassen übernommen. Oft zahlen sie lediglich Zuschüsse. Die Höhe der Zuschüsse richtet sich immer nach der sogenannten Regelversorgung. Fehlt zum Beispiel ein Zahn in einer Zahnreihe, empfiehlt der Zahnarzt das Einsetzen einer Brücke. Die gesetzliche Krankenversicherung würde dabei 60 Prozent der Kosten für die Brücke tragen. Der Zuschuss erhöht sich bei gut gepflegtem Bonusheft. Denn damit erhöht sich der Anteil auf bis zu 70 bzw. 75 Prozent – vorausgesetzt ein Patient kann regelmäßige Zahnarztbesuche in den letzten fünf bzw. zehn Jahren nachweisen.

Kein Zwang zur Regelversorgung – der Festzuschuss bleibt trotzdem

Die Regelversorgung ist so etwas wie eine Standard- oder Basisbehandlung. Es gibt jedoch Patienten, denen diese Therapie nicht ausreicht und die aus verschiedenen Gründen eine andere Versorgung wünschen. Wichtig zu wissen für diese Patienten: Sie verlieren damit nicht ihren Anspruch auf einen Festzuschuss. Denn der Festzuschuss wird immer unabhängig von der Versorgung gewährt. Einzige Voraussetzung: Die Therapie ist zahnmedizinisch sinnvoll und entspricht wissenschaftlichen Standards. Das bedeutet: Ein fehlender Zahn muss nicht mit einer Brücke, sondern darf auch auf der Basis eines Implantats ersetzt werden. Und zwar ohne dass der Anspruch auf den befundorientierten Zuschuss verloren geht! Die Mehrkosten trägt der Patient.

Gleichartige Versorgung: Was ist das?

Im Gesundheitswesen sind viele Dinge gesetzlich geregelt. So gibt es auch ein Festzuschuss-System, das für Zahnärzte wichtig ist. Dort taucht häufig der Begriff der „gleichartigen Versorgung“ auf. Was damit gemeint ist? Eine Variante der Regelleistung. In diesem Beispiel wird es deutlich: Muss zum Beispiel der obere rechte erste große Backenzahn (Molar) überkront werden, so ist die Regelversorgung die Metallkrone. Eine zahnfarbene Verblendung, wie viele Patienten sie aus optischen Gründen wünschen, ist in diesem Fall eine gleichartige Versorgung (weil es eine Krone bleibt). Die zahnfarbene Verblendung ist dabei eine Zusatzleistung. Der Patient erhält für seine Behandlung den Festzuschuss für die Regelversorgung (Metallkrone) von seiner Krankenkasse. Die anfallenden Mehrkosten trägt er selbst. Diese werden nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte, der GOZ, und nach der privaten Preisliste der Zahntechniker, der BEB, berechnet. 

Andersartige Versorgung: Was ist damit gemeint?

Im Festzuschuss-System, das gesetzlich festgelegt ist, gibt es auch den Begriff der „andersartigen Versorgung“. Darunter versteht man eine Abweichung von der Regelversorgung. Ein Beispiel dazu: Bei fünf fehlenden Zähnen besteht die Regelversorgung in einer Teilprothese. Entscheidet sich ein Patient allerdings gegen die Teilprothese und für eine auf Implantate gestützte Brücke so ist das eine andersartige Versorgung. Die Abrechnung erfolgt dabei etwas anders: Der Zahnarzt stellt dem Patienten auf Basis der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) eine Rechnung für den Zahnersatz. Der Patient bekommt den ihm zustehenden Zuschuss, der sich an den Kosten der Regelversorgung orientiert, von seiner gesetzlichen Krankenkasse zurückerstattet.